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このたびはいいな保険ドットコム無料相談サービスにお申し込み誠にありがとうございます。これからご記入いただく項目は、提携代理店がスムーズにアドバイスを差し上げるために最低限必要な情報となっております。お手数ですが、※につきましてはお答えいただくようお願いいたします。また、当サイト「いいな保険ドットコム」では、担当地域を拡大しておりますが一部地域は対象外になっておりますので相談可能地域をごらんになって頂けますようお願い申し上げます。お申し込みの後、ご希望連絡日にいいな保険ドットコム事務局より内容の確認のご連絡をさせて頂きますので、よろしくお願いいたします。

お名前（漢字）※	（例: 保険　一郎）
お名前（フリガナ）※	（例: ホケン　イチロウ）
生年月日※	年月日生
性別※	男　　女
ご結婚されていますか※	既婚　未婚
お子様の有無※	あり　なし
ご職業※
現在、病気または、ケガの治療をされていますか。	はい　いいえ可能であれば病名をご記入ください。（任意項目）
過去5年の間に重い病気(成人病や長期治療が必要な病気)にかかったことや入院されたことはがありますか。	はい　いいえ可能であれば病名をご記入ください。（任意項目）

　　　　※ご結婚されている方は、配偶者様についての情報を入力して下さい。

お名前（漢字）	（例: 保険　花子）
お名前（フリガナ）	（例: ホケン　ハナコ）
生年月日	年月日生
ご職業
現在、病気または、ケガの治療をされていますか。	はい　いいえ可能であれば病名をご記入ください。（任意項目）
過去5年の間に重い病気(成人病や長期治療が必要な病気)にかかったことや入院されたことはがありますか。	はい　いいえ可能であれば病名をご記入ください。（任意項目）

お子さまの年齢

第一子：	歳
第二子：	歳
第三子：	歳

※4人以上お子さまがいらっしゃる場合は、下記にご記入をお願いします。

ご対応いただく方※

ご本人様　（ご本人様の場合はチェックを入れてください）

※ ご本人様(配偶者様等) がご対応していただく場合、以下にその方のお名前、続柄をご入力ください

お名前
保険相談申込者との続柄

ご連絡日について※

ご連絡を差し上げる際のご希望時間帯等をお選びください。

ご連絡希望日
平日
土曜日
日曜日
いつでも可

ご連絡希望の時間帯
午前（10：00～12：00）
午後（13：00～17：00）
夜間（18：00～21：00）
いつでもよい

※ご不在の場合は弊社より再度ご連絡させていただきます。
※ご希望の日時に添えない場合もございますので予めご了承ください。

ご相談日について※

ご相談日のご希望日時間帯をお聞かせ下さい。

第一希望日	（例:2月10日午前10時ごろ）
第二希望日	（例:2月10日午前10時ごろ）

※ご希望の日時に添えない場合もございますので予めご了承ください。

今回の見直し理由※

勧誘員に疑問を感じたから
保険会社に疑問を感じたから
保障内容があっているか心配
子供が生まれる（れた）から
住宅を購入する（した）から
保険料が高いから
病気が心配だから
現在保険に入っていないから
その他

月々の支払い保険料

ご相談内容

郵便番号 ※

　 (例) 632-0071 (ハイフンも含めて入力してください)

ご住所（都道府県）※

市区町村※

町域、番地、ビル名等※

お電話番号※

※必ず半角英数でお願いします。
※お客様のお問い合わせIDともなりますのでお間違いのないようにお願いします。
※記入例 [03-1234-5678] (ハイフンを入れてください）

※【確認用】確認の為、もう一度ご入力ください。

メールアドレス※

　
（半角英数）

※【確認用】確認の為、もう一度ご入力ください。
　
（半角英数）

いいな保険ドットコムでは同業他社の皆様の無料相談へのお申し込み及び保険相談を目的としないお申し込み及び現在加入されています保障内容のみのご確認は固くお断りしております。（万が一そのようなお申し込みをいただき、提携代理店が何らか対応をさせて頂きました場合、ご相談料等の実費を請求させて頂く場合もございますので、あらかじめご了承ください。）また、状況によっては提携代理店をご紹介できない場合もございますので、ご了承ください。

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